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Aumento de la adherencia al tratamiento en la esquizofrenia

Aumento de la adherencia al tratamiento en la esquizofrenia


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"La adherencia es uno de los aspectos más importantes en el manejo de enfermedades", según Dawn I. Velligan, Ph.D, directora de la División de Esquizofrenia y Trastornos Relacionados del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas. Sin embargo, la investigación sugiere que aproximadamente la mitad de las personas con esquizofrenia no se adhieren al tratamiento, dijo.

La no adherencia tiene consecuencias críticas, incluido el empeoramiento de los síntomas y la hospitalización. “Las tasas de recaída para aquellos [pacientes] que toman medicamentos frente a los que no toman medicamentos son de alrededor del 44 por ciento y el 20 por ciento, respectivamente”, dijo Velligan.

Qué predice la falta de adherencia

Cuando se trata de adherirse al tratamiento, las personas con esquizofrenia no son tan diferentes de las personas con otras afecciones crónicas, como la diabetes y la presión arterial alta, dijo Velligan. No tomar medicamentos parece ser un problema para las afecciones que requieren un tratamiento a largo plazo.

Sin embargo, la principal diferencia es que las personas con esquizofrenia pueden tener un conocimiento deficiente de su enfermedad, lo que los hace más propensos a saltarse el tratamiento. De hecho, un conocimiento deficiente puede ser el mayor predictor de incumplimiento. "Las personas no creen que estén enfermas o no entienden que cuando los síntomas agudos desaparecen, la medicación sigue siendo necesaria", dijo Velligan.

La propia naturaleza de la esquizofrenia puede complicar la adherencia. Por ejemplo, la coherencia es clave para seguir el tratamiento. Pero las personas con esquizofrenia tienen dificultades para seguir las rutinas. "No existe un patrón regular de comportamiento que pueda facilitar la adherencia", dijo Velligan.

También luchan contra las deficiencias cognitivas. Los pacientes pueden tener la intención de tomar su medicación pero simplemente se olvidan. "En estos casos, a veces se omite la mitad de las dosis, lo que hace que el medicamento sea menos eficaz", dijo Velligan.

Pero las consecuencias negativas de suspender la medicación no son obvias para los pacientes. Si un paciente omite una píldora, no hay repercusiones inmediatas, dijo. “Es posible que los síntomas no empeoren durante días, semanas o incluso meses [lo que hace que sea] muy difícil para la persona establecer la conexión entre la mala adherencia y la rehospitalización”, dijo.

Algunos pacientes omiten dosis o dejan de tomar medicamentos debido a los efectos secundarios. Por ejemplo, el aumento de peso y los efectos secundarios del movimiento son especialmente molestos para los pacientes, dijo Velligan.

Además, los pacientes con problemas de abuso de sustancias tienen menos probabilidades de adherirse al tratamiento, dijo.

El sistema de servicio en sí puede dificultar la adherencia. “A veces, los pacientes reciben citas con un médico ambulatorio después del alta hospitalaria que se producirá después de que se agote la receta del hospital”, dijo Velligan.

Estrategias que mejoran la adherencia al tratamiento

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es eficaz para mejorar la adherencia al tratamiento. La TCC no desafía la resistencia del paciente a la medicación; en cambio, explora por qué la persona no quiere tomar medicamentos y les ayuda a reevaluar sus creencias negativas hacia los medicamentos.

Además, la TCC ayuda a los pacientes a identificar sus objetivos de recuperación y los vincula con la adherencia al tratamiento, según Velligan. Por ejemplo, muchas personas con esquizofrenia toman su medicación debido a sus relaciones, ya sea una relación con su cónyuge o un miembro de la familia. Para estas personas, un objetivo puede abordar la calidad de la relación.

La TCC incorpora técnicas de entrevistas motivacionales y ayuda a los pacientes a ver un vínculo claro entre la mala adherencia y la recaída. (Este artículo de texto completo proporciona más información sobre la TCC para la esquizofrenia).

Los recordatorios visuales, como carteles, listas de verificación y envases de pastillas, facilitan la adherencia. Velligan y sus colegas incluso han utilizado envases de pastillas electrónicos para avisar a los pacientes y proporcionar una gran cantidad de información importante: "para decirle a los pacientes cuándo tomar la medicación, recordarle a la persona la dosis y el motivo de la medicación, decirle a la persona si está tomando el medicamento incorrecto medicamentos o tomarlos en el momento equivocado, y descargar datos de adherencia a un servidor seguro para que un cuidador o asistente social pueda realizar un seguimiento de la adherencia están cada vez más disponibles ".

Otra opción son los medicamentos inyectables. Varios estudios han demostrado que los antipsicóticos inyectables a largo plazo aumentan la adherencia y disminuyen el riesgo de recaída. (Aprende más aquí y aquí.) “Si una persona no se presenta para recibir una inyección, el equipo de tratamiento sabe que hay un problema y puede intervenir de manera oportuna”, dijo Velligan. Otro investigar ha sugerido que también es importante discutir los beneficios de la adherencia con los pacientes que reciben medicación inyectable.

Cómo los seres queridos pueden ayudar con la adherencia

Cuando alguien con esquizofrenia deja de tomar medicamentos o se salta otros tratamientos, puede ser frustrante y difícil para sus seres queridos. Naturalmente, puede sentirse impotente. Sin embargo, tienes más influencia de la que crees, dijo Velligan. Aquí hay varias formas en las que puede ayudar.

  • Haga que su apoyo dependa de la adherencia. Es común que los seres queridos apoyen económicamente a la persona y le brinden un lugar para vivir, dijo Velligan.
  • Ayúdalos a encontrar un tratamiento eficaz. Haga que su ser querido participe en la terapia y trabaje con un psiquiatra experimentado, dijo Velligan.
  • Configure recordatorios para la medicación. Use envases de píldoras, listas de verificación y letreros para recordar mucho más fácilmente que debe tomar los medicamentos, dijo.
  • Prueba con medicamentos inyectables. “Con una inyección, la persona no tiene que enfrentarse todos los días a la decisión de tomar medicamentos y recordarse a sí misma todos los días que tiene una enfermedad”, dijo Velligan.

Otras lecturas

Velligan, D.I., Weiden, P.J., Sajatovic, M., Scott, J., Carpenter D., Ross, R., Docherty, J.P. (2009). Serie de directrices de consenso de expertos: Problemas de adherencia en pacientes con enfermedades mentales graves y persistentes. La Revista de Psiquiatría Clínica, 70, 1-46.


Aumento de la adherencia del paciente al régimen de tratamiento de la esquizofrenia

Peter Salgo, MD: ¿Cómo podemos aumentar de forma pragmática la adherencia al régimen de tratamiento? ¿A qué te dedicas? ¿Cuáles son algunos de los trucos que tienen ustedes?

Rahn Bailey, MD, DFAPA: Unas pocas cosas. En primer lugar, creo que esta discusión sobre hacer que la familia y el paciente comprendan los mensajes repetitivos es un comienzo. Tenemos que reconocer que estamos luchando no solo contra la enfermedad, sino también contra el estigma que nuestra sociedad sigue permitiendo que se perpetúe y que agrava la preocupación. Muy a menudo, tanto las familias como el paciente pueden pensar: "Está bien, el paciente ha estado bien durante un tiempo, dejemos de tomar el medicamento". Pero en el fondo no quieren tener un familiar que tenga esquizofrenia o cualquier tipo de trastorno cerebral primario. En las comunidades en las que he trabajado a lo largo de mi carrera, con demasiada frecuencia, desafortunadamente, una persona podría pensar que si estás bien con Dios, entonces estarás bien y realmente no necesitas la medicación. Confunden esa pieza. Creo que es nuestro trabajo reconocer los mensajes apropiados y los mensajes repetitivos, por lo que es poco probable que ese sea el caso.

Creo que la otra cosa que tienes que hacer cada vez más es hacer que esté bien para ellos cuando hay algún tipo de dificultad inicial para resolverlo. Quizás no solo un paciente, sino un miembro de la familia, un colega o un amigo, puede asegurarse de que esté tomando el medicamento. Tal vez intentemos usar medicación una vez al día si usamos terapia oral en lugar de varios días de tratamiento. Tuvimos una idea de las vacaciones de drogas o los fines de semana, todo tipo de cosas por las que pasé en mi carrera, todas las cuales han sido contraproducentes para apreciar la gravedad de la esquizofrenia, el inicio y la progresión significativa que conlleva. Es por eso que creo que tenemos que tener una prensa en toda la cancha para tratar de abordarlo, así como también qué tipo de medicamentos usamos, y luego tal vez podríamos avanzar hacia la situación con respecto a las opciones de acción prolongada también.

Henry Nasrallah, MD: Rahn, quiero basarme en lo que acaba de decir. El estigma actúa en dos extremos del curso de la esquizofrenia de la enfermedad. Al principio, cuando el niño comienza a mostrar síntomas psicóticos en casa, el estigma impide que la familia lo lleve al hospital. Hasta que maten al gato, quemen la casa o corran desnudos por la calle, entonces los traen. Se ha demostrado en muchos estudios que esto se extiende hasta 2 años, los pacientes pueden permanecer durante varios meses o hasta 2 años revolcándose con sus síntomas antes de ser atendidos. ¿Porque es esto importante? Porque esto es lo que llamamos DUP, duración de la psicosis no tratada. Es muy malo para el cerebro del paciente. Muchos estudios han demostrado que cuanto más prolongado es el DUP, peor es el resultado y peor el pronóstico. Ese es el número 1, que está al principio, solo los trae para ese primer episodio.

El segundo problema, en el otro extremo, es que las familias están en negación. No quieren creer que su ser querido, hijo o hija, tenga una enfermedad potencialmente incapacitante. Los ven mejorando en el hospital y dicen: "Está bien, están bien, fue solo un poco de estrés", y así sucesivamente. Necesitamos educarlos de manera muy agresiva de que esto va a volver. Es como el cáncer. No va a desaparecer. El hecho de que se vean bien no significa que puedan dejar de tomar el medicamento. Ese es el primer paso en la adherencia, garantizar que la familia supervise al paciente, porque todavía están conectados con el paciente en el primer episodio. Más tarde, olvídalo, después no hay familia, los pacientes y su familia se desconectan una vez que tienen múltiples episodios. Pero en el primer episodio, la familia realmente puede ayudar a garantizar el cumplimiento y asegurarse de que el paciente esté tomando la píldora todos los días. Prefiero comenzar con inyectables de acción prolongada desde el principio por una variedad de razones de las que hablaré más adelante. Pero si quiere empezar con pastillas, deberíamos decirle a la familia que esto es como diabetes, si deja de tomar la insulina, aunque sea 1 o 2 días, la hiperglucemia volverá. Debe tomar la píldora todos los días.

Peter Salgo, MD: Yo discreparía con usted acerca de una analogía. Puede curar el cáncer, puede hacer que desaparezca, pero la esquizofrenia, tal vez no.

Hay un estudio muy conocido, fue un estudio del que me enteré cuando era estudiante de medicina, en el que les daban placebos a los estudiantes de medicina y sabían que eran placebos. Simplemente dijimos que queremos que te tomes 1 al día durante el próximo año, eso es todo. No te hará daño, no te beneficiará, pero solo queremos que cuentes las pastillas y las tomes. Al final del año, creo que el estudiante de medicina motivado promedio (tendemos a pensar que estas personas son inteligentes, pero eso está abierto a debate), pero les sobró alrededor de un tercio de las píldoras. Va a lo que estabas diciendo. Es muy difícil adherirse a un régimen rígido si tiene que ser una dosis diaria o varias veces al día, ¿no es así?

Rahn Bailey, MD, DFAPA: Estoy de acuerdo.

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Fondo

De acuerdo con su aceptación más común, la toma de decisiones clínicas se ha practicado tradicionalmente como un proceso unidireccional basado en la evidencia solo en nombre de los médicos: un “proceso contextual, continuo y en evolución donde los datos se recopilan, interpretan y evalúan por parte del médico para seleccionar una opción de acción basada en la evidencia ”[1]. En los últimos años, el proceso se ha ido remodelando gradualmente para convertirse en un enfoque más inclusivo para el paciente, permitiendo que se escuche la voz de aquellos directamente afectados por las decisiones [2]. Con ese espíritu, el médico faculta al paciente para que participe en su propia estrategia de tratamiento al proporcionarle información médica clara y exhaustiva, mientras escucha las preferencias y prioridades del paciente y facilita las evaluaciones del paciente hacia una decisión razonada y equilibrada. Es una negociación entre el médico y el paciente que tiene lugar para lograr una decisión compartida [3].

En el ámbito médico general, el tipo de toma de decisiones está influenciado por el equilibrio logrado en la relación médico-paciente y se posiciona a lo largo de un continuo, que va desde lo paternalista (estilo dirigido por el médico o pasivo), hasta la toma de decisiones compartida ( SDM), hasta el estilo activo dirigido por el paciente (también conocido como estilo informado) [4]. El desarrollo y los resultados de dicho proceso dependen de las variables que informan el proceso relacionadas con: (a) los pacientes y sus actitudes / preferencias personales, síntomas cognitivos, niveles de autoestigma (b) los profesionales de la salud, en términos de años de experiencia profesional y rol profesional [5] (c) factores contextuales e inespecíficos, como habilidades comunicativas (comportamientos verbales y no verbales), escenario, alianza terapéutica, entre otros [1, 6].

Con referencia específica al estilo SDM, los estudios han demostrado que tiene un impacto positivo en los niveles de satisfacción y adherencia a los tratamientos del paciente, así como en su calidad de vida y empoderamiento [7]. Esto se ha destacado especialmente en el caso de pacientes con trastornos mentales graves que manifiestan un mayor deseo de participar en la toma de decisiones clínicas y la necesidad de tener voz en el proceso de atención, en comparación con las personas que reciben asistencia por otras afecciones médicas. [8,9,10,11]. Los pacientes y los médicos aportan conocimientos y experiencia diferentes, pero igualmente importantes, al proceso de decisión, que deben integrarse [12]. Cuando los pacientes están involucrados en decisiones sobre su propia salud y atención, reflexionan cuidadosamente sobre las opciones y es más probable que aprecien el valor del tratamiento propuesto, que acepten el tratamiento con una actitud favorable. De hecho, el proceso compartido ha demostrado aumentar la adherencia al tratamiento prescrito y mejorar los resultados a largo plazo. Además, esto también se ha traducido en una asignación más eficiente de los recursos sanitarios [13,14,15].

Estos últimos aspectos relacionados con la adherencia son especialmente relevantes en el contexto de la esquizofrenia y los trastornos psicóticos, donde la adherencia a los tratamientos farmacológicos suele estar lejos de ser óptima y representa la principal causa de recaída [16,17,18] y hospitalizaciones [19, 20]. El advenimiento de los nuevos antipsicóticos inyectables de acción prolongada (LAI) pareció superar el problema de la mala adherencia [21,22,23,24], pero no resolvió la falta generalizada de adherencia, ya que estos fármacos siguen estando en gran parte infrautilizados. Actualmente, varios estudios han demostrado la eficacia, seguridad y tolerabilidad de los LAI [25], sin embargo, las recomendaciones sobre su uso en la atención clínica de rutina difieren de una guía a otra, y su uso actual sigue siendo limitado a pesar de su eficacia probada a largo plazo. manejo del paciente a término [26]. En algunos casos, el uso de LAI se recomienda sólo para pacientes con recaídas frecuentes y / o mala adherencia [27] y para aquellos que prefieren LAI sobre la terapia oral [28]. Las Guías canadienses para la esquizofrenia sugieren que debe recomendarse el uso temprano de los LAI en el tratamiento de la esquizofrenia, sin limitar su uso a aquellos pacientes para quienes la falta de adherencia es una preocupación [26]. Además, solo las guías de consenso de expertos de la Asociación Francesa de Psiquiatría Biológica y Neuropsicofarmacología proponen LAI a los pacientes en su primer episodio de psicosis y solo después de un consenso adecuado informado por el paciente [29]. En los Estados Unidos, sólo el 15-28% de los pacientes con esquizofrenia reciben un LAI [30, 31]. En Europa, solo el 40% de los médicos utilizarían LAI para tratar el primer episodio de psicosis [32], mientras que una gran parte de ellos tienden a usar LAI solo en el caso de pacientes con enfermedad prolongada y cumplimiento deficiente [33, 34]. ]. Finalmente, el uso rutinario de los LAI se retrasa por otras cuestiones como la actitud de los pacientes hacia el fármaco (miedo a las agujas oa los efectos secundarios), la percepción de que los LAI se les imponen de forma punitiva y coercitiva, o como resultado de una experiencia negativa previa con las LAI, o en consideración de la percepción negativa de las LAI por parte de sus familiares. Por lo tanto, la resolución de tales resistencias podría llevar a que más pacientes se beneficien de los LAI.

En tal escenario, SDM es sin duda un enfoque interesante para lograr un mayor conocimiento de las LAI y la aceptación por parte de los pacientes y sus familias [35, 36]. Aunque el SDM se ha defendido repetidamente como el estilo preferido en la práctica clínica habitual, su difusión en entornos ordinarios no es satisfactoria. Según el estudio multicéntrico CEDAR, el SDM se adopta solo cuando los pacientes presentan un buen nivel de funcionamiento personal y social y cuando los profesionales tienen una larga experiencia en el trabajo en el campo de la salud mental [5]. Por tanto, es necesario desarrollar estrategias para mejorar la adopción del MDF en la atención clínica de rutina.

La presente revisión clínica tiene como objetivo proporcionar una actualización sobre las intervenciones disponibles para mejorar el SDM en la atención de rutina y discutir el papel positivo del estilo del SDM en la mejora de la adherencia a los tratamientos farmacológicos y en la definición de un plan de tratamiento personalizado para pacientes con esquizofrenia, particularmente en cambiar el régimen farmacológico de formulaciones orales a formulaciones de LAI.


Métodos

Diseño del estudio

Utilizamos un estudio de caso múltiple cualitativo [15] para descubrir y explorar el proceso motivacional del paciente durante las sesiones de IM. Este diseño es un estudio interpretativo inductivo de casos, para promover la comprensión de los procesos psicosociales que influyen en el proceso de motivación del paciente para el uso de medicamentos a largo plazo.

El análisis de estudios de casos múltiples constaba de tres fases: análisis de caso único, análisis de casos cruzados y síntesis de casos cruzados [15]. Cada caso consistió en (1) registros de audio de al menos tres sesiones de MI, (2) transcripciones codificadas, (3) calificaciones globales del estilo del terapeuta y la autoexploración del paciente en cada sesión, y (4) puntajes resumidos que miden al terapeuta MI-fidelidad.

Población de estudio

Los casos se derivaron del grupo de intervención de un ensayo controlado aleatorio que investiga el efecto del IM sobre la adherencia a la medicación en pacientes no adherentes con esquizofrenia de episodios múltiples, que habían experimentado una recaída psicótica reciente, después de la no adherencia al tratamiento antipsicótico [9]. A los 55 participantes del grupo de intervención se les ofrecieron hasta nueve sesiones de IM para promover la motivación para la adherencia a la medicación.

Recogida y análisis de datos

En el ensayo original, las sesiones de MI se grabaron en audio si el participante lo consintió. En el presente estudio, los pacientes fueron incluidos si hubo al menos tres sesiones grabadas, y si el paciente no experimentó síntomas psicóticos activos (como lo demuestran las referencias verbales dominantes a alucinaciones o delirios actuales) durante la intervención de IM. Participaron cinco terapeutas: un psiquiatra, un psicólogo y tres enfermeras comunitarias de salud mental. Ninguno de los terapeutas tenía experiencia previa en MI. Siguieron una capacitación en MI de 32 horas impartida por un capacitador certificado en MI (miembro de la Red de Capacitadores de Entrevistas Motivacionales) y participaron en la supervisión mensual sobre fidelidad a la MI durante la realización del ensayo.

Todas las grabaciones de audio se transcribieron literalmente y se analizaron en declaraciones del paciente y del terapeuta. Para la codificación, utilizamos una combinación del Código secuencial de entrevistas motivacionales para intercambios de procesos de observación (SCOPE) [16] y el Código de habilidades de entrevistas motivacionales 2.1 (MISC 2.1) [17] (Tabla 1). Para cada sesión, se calcularon las puntuaciones resumidas para evaluar la calidad de la ejecución de la MI [16,17,18]. El primer autor se formó en codificación MISC en el laboratorio de codificación MI del Centro de Estudios sobre el Alcohol y las Adicciones de la Universidad de Brown, EE. UU. Posteriormente capacitó a los dos codificadores (un nivel de maestría, un nivel de licenciatura) para realizar análisis de datos en el presente estudio. Después de un entrenamiento de 37 horas, los codificadores alcanzaron un Kappa de .82 en códigos de conducta. Para las calificaciones globales, consideramos una diferencia máxima de un punto en las escalas de 7 puntos como un acuerdo y una diferencia de más de un punto como un desacuerdo. Por lo tanto, dividimos las puntuaciones en "acuerdo" y "desacuerdo" (ver también Kaplan et al. [19]). Después de la capacitación, los codificadores alcanzaron un Kappa de 1.0 en las calificaciones globales. Primero, un codificador dividió las transcripciones en expresiones codificables separadas ("análisis"). Luego, un segundo codificador codificó la transcripción en dos pasadas. En la primera pasada, el codificador escuchó ininterrumpidamente la sesión completa, asignó las calificaciones globales y registró los componentes MI opcionales (Tabla 1). En el segundo paso, cada análisis se codificó en una de las categorías de codificación (Tabla 1). Los dilemas de codificación se resolvieron en reuniones semanales entre codificadores y formadores. Seleccionamos al azar el 10% (norte = 7) de las sesiones para recodificar por el mismo codificador para verificar la concordancia intra-evaluador (códigos de comportamiento Kappa = .77 calificaciones globales Kappa = 1.0), y el 20% de las sesiones (norte = 13), seleccionados al azar, se codificaron doble para la concordancia entre evaluadores (códigos de comportamiento Kappa = .71 calificaciones globales Kappa = .84).

Durante el análisis de casos múltiples, se mantuvo un registro detallado del proceso de investigación, los hallazgos y las decisiones. El analista (JD) utilizó hojas de trabajo basadas en Stake [15] para estructurar el análisis y redactó informes de casos. Otros dos investigadores (CL, BvM) examinaron de forma independiente subconjuntos aleatorios de estos materiales para determinar la idoneidad del proceso de investigación y asegurar la integridad de los hallazgos, decisiones y conclusiones. Además, otro investigador analizó dos casos de forma independiente. En caso de desacuerdo, se verificaron los datos originales y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.

Medición del proceso motivacional

Consideramos los cambios en las cogniciones sobre la medicación durante las sesiones de IM como indicativos de cambios en el proceso de motivación del paciente para la adherencia a la medicación a largo plazo. El curso de estas cogniciones durante las sesiones de IM se utilizó para determinar el patrón del proceso motivacional del paciente. Asumimos que una relación de confianza entre paciente y terapeuta ayuda al paciente a abrirse y hablar libremente sobre sus experiencias, objetivos, valores, preocupaciones y ambivalencia relacionados con la adherencia a la medicación. Esta autoexploración del paciente se mide mediante una escala de calificación global de 7 puntos [17]. Consideramos una puntuación de cuatro o más en esta escala como una indicación de una relación de confianza.

Deducimos criterios para distinguir los casos exitosos y no exitosos del objetivo de la intervención de IM en el estudio original, es decir, mejorar la motivación para la adherencia a la medicación a largo plazo [9]. En esta intervención, el terapeuta debe ayudar al paciente a encontrar y explorar sus razones y motivos para el uso de la medicación, y ayudar a relacionar la adherencia a la medicación con los valores y objetivos del paciente. Si al inicio del estudio el paciente se sentía ambivalente acerca de su medicación a largo plazo, el paciente y el terapeuta deben explorar esta ambivalencia y, si corresponde, las barreras potenciales. Por lo tanto, el paciente puede resolver la ambivalencia o puede encontrar formas de manejar las barreras percibidas en relación con la adherencia a la medicación, basándose en la motivación intrínseca. Si el paciente no es ambivalente, pero toma una posición convencida a favor o en contra del uso de medicamentos a largo plazo, la intervención debe concentrarse en las barreras potenciales y el fortalecimiento de la motivación a largo plazo para la adherencia a la medicación (en el caso de un paciente motivado), o explorar posibles objetivos y valores en relación con la adherencia a la medicación para averiguar si se pueden evocar nuevas perspectivas sobre la adherencia a la medicación (en caso de falta de motivación). Por lo tanto, tres criterios de éxito se aplicaron a todos los casos, mientras que otros criterios dependieron de la ambivalencia y la motivación de la línea de base (Tabla 2).

Finalmente, comparamos los procesos motivacionales determinados del paciente con los resultados del ítem de adherencia a la medicación del Life Chart Score [20] (LCS, rango 1-5, puntuaciones más altas que indican niveles más altos de adherencia) en el ECA original a los 6 meses de seguimiento. -up [9].


Resultados

Cuantitativo

Se preguntó a los usuarios del servicio qué tan de cerca seguían sus recomendaciones de tratamiento, y el 46% (n = 16) informó haber seguido exactamente las recomendaciones. Sin embargo, cuando se les pidió que describieran las diferentes formas en las que hicieron algo diferente a las recomendaciones, mientras que el 54% (n = 19) informó de incumplimiento intencional, el 71% (n = 25) informó de incumplimiento no intencional, con un total de 77 % (n = 27) haciendo algo diferente a las recomendaciones. Es decir, la mitad de los (n = 8) que informaron haber seguido las recomendaciones de tratamiento exactamente y luego describieron ocasiones en las que no se adhirieron involuntariamente. De los que informaron no adherencia intencional, aproximadamente la mitad fueron no adherentes intencionalmente al menos dos veces al mes de la misma manera, de los que fueron no adherentes involuntariamente, aproximadamente la mitad fueron no adherentes involuntariamente al menos dos veces al mes (Tabla 1).

Los usuarios del servicio informaron sus expectativas y los resultados de hacer intencionalmente algo diferente a las recomendaciones de tratamiento. En el 55% de las ocasiones en que los usuarios del servicio tenían una expectativa positiva (incluidas las expectativas de no cambio), también experimentaron un resultado positivo (incluidos los resultados de no cambio). En el 45% de las ocasiones en que los usuarios del servicio esperaban un resultado positivo (incluidas las expectativas de que no se produjeran cambios), experimentaron un resultado negativo. En todas aquellas ocasiones en las que los usuarios del servicio tenían una expectativa negativa, experimentaron un resultado negativo. Cabe destacar que, si bien en la mayoría de las ocasiones de incumplimiento intencional, los usuarios del servicio tenían expectativas positivas, todavía hubo algunas ocasiones (n = 5) en las que los usuarios del servicio optaron por no seguir las recomendaciones a pesar de esperar consecuencias negativas (Tabla 2).

Treinta y cuatro por ciento (n = 12) de los usuarios del servicio informaron que les gustaría cambiar la forma en que siguieron sus recomendaciones de tratamiento, con un 20% (n = 7) queriendo seguirlos más de cerca y un 14% (n = 5) menos cercanamente. El sesenta y seis por ciento (n = 23) no quiso cambiar la forma en que seguían las recomendaciones. De aquellos que no querían cambiar la forma en que seguían sus recomendaciones, solo el 57% (n = 13) informaron que siguieron las recomendaciones exactamente. Esto significa que casi un tercio de los usuarios del servicio (29%, n = 10) no tomaron la medicación recomendada. y estaban contentos con su nivel de adherencia (Tabla 3).

Se pidió a los usuarios del servicio que calificaran su satisfacción con su medicación actual en una escala de 1 (nada satisfecho) a 5 (muy satisfecho) (Figura 1). También se les pidió que calificaran su satisfacción con su apoyo actual (Figura 2). Hubo una correlación positiva significativa entre la satisfacción con el apoyo y la satisfacción con la medicación recibida (rS = 0,43, N = 35, p = 0,01).

Satisfacción del usuario del servicio con la medicación.

Satisfacción del usuario del servicio con soporte.

Cualitativo: análisis temático

Se identificaron tres temas principales: "Vivir bien para uno mismo y los demás" "Obstáculos para la adherencia" "Apoyo terapéutico".

Vivir bien para uno mismo y los demás

Subtemas: "Mantenerse bien y evitar las consecuencias negativas" "Manejo de los efectos secundarios y los síntomas"

Las razones que dieron los usuarios del servicio para seguir o no seguir intencionalmente las recomendaciones de tratamiento se pueden analizar bajo el tema "Vivir bien para sí mismo y para los demás". Es decir, los usuarios del servicio tomaron decisiones sobre sus recomendaciones de tratamiento para vivir lo mejor posible con los síntomas de su diagnóstico y los efectos secundarios de los medicamentos, y la toma de decisiones se realizó en respuesta a las demandas de la vida cotidiana.

Las razones dadas por los usuarios del servicio para seguir siempre o en ocasiones las recomendaciones formaron el subtema "Mantenerse bien y evitar consecuencias negativas". Se siguieron las recomendaciones de tratamiento en la medida en que se consideró que la medicación era necesaria para mantenerse bien y vivir una vida lo mejor posible o en la medida en que fuera necesario para evitar consecuencias negativas.

"Para permanecer en una sola pieza, manténgase equilibrado" (P13)

“Para sacarle el máximo partido a la vida y permanecer a salvo” (P1)

"Los medicamentos mantienen mi cabeza por encima del agua, si no los tomo ... yo y las personas que me rodean pagamos el precio" (P41)

"Miedo de ser seccionado y no me gustan algunos de los síntomas de la esquizofrenia" (P35)

Este subtema fue respaldado además por los motivos de satisfacción de los usuarios del servicio con su medicación actual.

“Mientras esté tomando medicación no he estado enfermo” (P11)

“Empecé a recuperar mi vida y tener cierto grado de normalidad” (P39)

Por el contrario, la insatisfacción con la medicación actual pareció reflejar las formas en que la medicación no ayudó a "vivir bien", por ejemplo, problemas con los efectos secundarios, falta de eficacia para controlar los síntomas o las cargas asociadas con seguir un curso de tratamiento:

“Efectos a largo plazo sobre la salud y efectos secundarios. Es tóxico "(P28)

“Una vez fui muy activo y fui al gimnasio 4 veces a la semana, ahora me he vuelto letárgico y fatigado por mi medicación” (P23)

“Sigo sufriendo perturbaciones de pensamiento intrusivas y dolorosas” (P1)

“… Mensualmente o quincenalmente mi estado de ánimo desciende y tengo una depresión severa que dura alrededor de una semana” (P41)

“Estoy harto de… tener que hacerme un análisis de sangre cada cuatro semanas” (P35)

"Ojalá no tuviera que tomar tanta medicación(P19)

Las razones dadas por los usuarios del servicio para hacer intencionalmente algo diferente a sus recomendaciones de tratamiento informaron el subtema "Manejo de efectos secundarios y síntomas". Aquí todavía existía la preocupación por vivir bien, y se hicieron cambios para manejar los efectos secundarios y los síntomas de una manera que permitiera a los usuarios del servicio vivir con las dificultades asociadas con su diagnóstico y medicación. Aquellos que tomaron más medicación tendieron a enmarcar sus razones en términos de manejo de síntomas, aquellos que tomaron menos mediación tendieron a enmarcar sus razones en términos de manejo de efectos secundarios, aunque algunos usuarios del servicio informaron que tomaron menos medicación porque se sentían bien.

“Empecé a sentirme deprimido y quería aumentar mi dosis, así que dormí todo el día” (P18)

“La intensidad de las voces hizo que fuera difícil de afrontar” (P3)

"No me gustaron los efectos secundarios de los sedantes" (P15)

"Tenía una reunión en el trabajo al día siguiente, así que me salté la dosis de la noche" (P9)

“Lo había estado haciendo bien durante un período de tiempo significativo” (P33)

“Me siento bien con menos y no veo ninguna razón para tomar más” (P39)

Cambiar la hora de la medicación tendía a asociarse con la gestión de los patrones de sueño y el cansancio.

“Trabajaba de noche y necesitaba estar alerta durante la noche” (P9)

"Tomó antidepresivos una vez al día en lugar de dos veces al día, para tener más energía durante el día" (P3)

Obstáculos para la adherencia

Subtemas: "Sentirse lo suficientemente bien" "Lucha contra los efectos secundarios y los síntomas"

Se pidió a los usuarios del servicio que seleccionaran de una lista de opciones que describieran mejor las razones de su incumplimiento involuntario (Tabla 1). Analysis of the service users’ accounts of their unintentional non-adherence suggested the theme ‘Obstacles to adherence’ with 2 subthemes, ‘Feeling well enough’ and ‘Contending with side-effects and symptoms’.

Thus although 17 service users reported that they had forgotten to take medication (Table 1), within this group the experiences described differed notably. For some, forgetting appeared to be a function of ‘Feeling well enough’, that is, of a remission of symptoms and/or being busy or generally engaged with everyday life

“Just forgot too busy at work” (P15)

“Somehow I forgot to take the medication, maybe because I was feeling well” (P25)

For others ‘forgetting’ was part of the experience of “Contending with side-effects and symptoms”

“last night I forgot to take my lithium because I was too tired and didn’t want to feel sick” (P23)

“Last week, was awake for three days did not take any medicine during this period” (P14)

This also incorporated aspects of loss of motivation:as well as the experience of symptoms directly impacting on adherence, including delusional thoughts or fears about medication, hopelessness, hallucinations, mania or beliefs about the impact of non-adherence on symptoms

“too mentally and physically tired to get out of bed and fetch medication/water” (P27)

“I didn't feel like doing anything and taking medication was one of those things” (P37)

“I wanted to know what I really thought and I believed that the medication was controlling my thoughts - so it had to be stopped” (P35)

“Too low felt there was no point as was going to kill myself anyway” (P15)

“I am hearing bad voices and they sometimes tell me that the medication is poison” (P7)

“I was high as a kite” (P4)

“Thought I might feel better if dose missed occasionally” (P16)

Further, where service users reported practical difficulties these might sometimes be understood as combining with side-effects or symptoms with a resulting increased impact

“I was stuck in a flat with little energy after being on two lots of medication sleeping 16 hours or more with no transport” (P24)

One shared element of the two themes presented so far is the way in which decision-making and behaviour tends to be in response to the day-to-day challenges and demands of living with a severe and enduring mental illness, rather than on longer term considerations. This will be discussed below.

Therapeutic support

Subthemes: ‘Enabling and disabling communication’ ‘Supporting the person’

The role of the therapeutic relationship featured in service user accounts in a number of ways, analysed under the theme ‘Therapeutic support’ with the subthemes ‘Enabling and disabling communication’ and ‘Supporting the person’.

Good experiences of communication were enabling in the sense that the service users felt supported and better able to manage their illness. However, in other cases communication was experienced as impaired and impairing, such that service users felt unable to communicate, or where attempts to communicate were met with a less than satisfactory response. Also informing this was the desire for more and better information to help support treatment choices.

Hence service users were asked whether they discussed the times when they had not followed treatment recommendations with their doctor. Some of the reasons for not discussing non-adherence related to concerns about the consequences, accessibility of health care professionals, or to the service user’s own state of mind

“in fear he may take me off the haloperidol” (P7)

“frightened of being sectioned” (P27)

“I don’t see the doctor for another 6 months” (P3)

“I didn’t want to interact with anyone” (P18)

In other cases service users described a relationship in which they felt trusted to make their own decisions, or appeared to trust themselves to make the decision

“When the ground rules were established with my recent GP, it was discussed that I could increase or decrease (by a small amount) my medication as and when required” (P33)

“the medication dosage works and I see no reason to change as I am not taking too much” (P8)

Where service users had discussed their non-adherence, this had in a number of cases resulted in a positive outcome

“my psychiatrist is going to review my anti d[epressant]” (P7)

“Slow release anti-depressant prescribed. So I only need to take it once a day” (P3)

However, in other cases there were blocks to communication, or communication resulted in a negative outcome

“I told the Dr the symptoms but wasn't honest about what medication I was taking less of” (P18)

“They were not willing to listen to the prescription mess up that had occurred and just said I had decided to stop taking meds myself” (P37)

“I was ‘bullied’ into taking a different medication” (P35)

The desire for more and better information to help support treatment choices included wanting to be informed about alternative treatments, more information about the long term effects of medication, and information about the effects of taking medication while pregnant

“Independent, unbiased information about my medication and other possible treatments” (P3)

“Information about long term consequences of the medications” (P10)

“Access to studies about my medication and pregnancy” (P9)

However, although making informed choices was perceived as important and providing information part of the role of the healthcare professional, there was also a clear need for emotional support, including stability of care, which informed the subtheme ‘Supporting the person’.

There were a substantial number of positive experiences of support from healthcare providers

“My psychiatrist is fantastic with email access and I have her mobile number” (P15)

“I have had excellent support from my GP and know that I could call him anytime and he would help in any way he could” (P33)

“I have access to different types of support when I need it and also touch base with professionals to check all is ok. I know I can ring my care co-ordinator whenever I need to” (P37)

Others described mixed experiences or a need for improved therapeutic support

“CPN very supportive. Psychiatrist being changed all the time” (P14)

“I get good support from my psychiatrist and my CPN but my GP is not approachable or involved” (P35)

“would like a CPN again (I used to have one) or a support worker/someone to talk to” (P27)

“I am not listened to regarding the side effects of my medication and no peer group support has been offered” (P9)

“I don't get any support unless I ask for it, and sometimes I am so cross I don't feel I can in what is considered an appropriate way, The doctor does not know me well, I had to change due to moving and they don't try to understand” (P2)

Here, being listened to and understood appears to be an important part of feeling supported, and a number of service users pointed to the lack of talking therapies. In addition, when asked what additional support they would like, participants expressed a desire for more talking therapies

“Do have some support but would prefer regular counselling and transport to it” (P24)

“I get medical attention I think I need except talking therapies” (P13)

“I think being offered some type of group or individual therapy would be really beneficial” (P18)

“More talking therapy and counselling to give me peace of mind” (P1)


BOX 1 A candidate for compassion-focused therapy (CFT)

Adam, a young man aged 23 with a history of physical and emotional abuse, has always been self-critical and has low self-esteem. A bullying incident at work led to the emergence of critical auditory hallucinations. Adam would be the ideal type of person to benefit from CFT.

CFT helps to make sense of these self-blaming and critical thinking styles and to replace them with a more sympathetic and warm inner ‘voice’. This can be achieved through practising self-nurturing and compassionate behaviours and thinking using rational responding ( Reference Gilbert Gilbert 2009). CFT comprises many components, one of which is the process of creating an image/fantasy of the ideal nurturer and working with this image repeatedly until self-nurture becomes second nature. Other compassion-based approaches include writing a compassionate letter to yourself which is written in a kind, supportive and caring manner, loving-kindness meditation and compassion-based homework exercises (recording of compassionate actions in a diary), all designed to develop the ability to nurture the self and others ( Reference Wright, Turkington and Kelly Wright 2014: pp. 189–191). Evidence suggests that CFT can reduce distress for patients in acute in-patient settings ( Reference Heriot-Maitland, Vidal and Ball Heriot-Maitland 2014) and can reduce distress from critical auditory hallucinations ( Reference Mayhew and Gilbert Mayhew 2008). While CFT would appear to be a viable complement to the cognitive model, there are no randomised trials of CFT in the treatment of psychosis to date.

Eye movement desensitisation and reprocessing for comorbid psychosis and PTSD

EMDR is based on a clear biological model and it leads to reprocessing of distorted, distressing trauma memories. Treatment consists of eight phases ( Reference Shapiro Shapiro 2001):

1 gathering a comprehensive assessment of the patient's life history and developing a treatment plan

assessing traumatic events

desensitisation and reprocessing of trauma

installation of positive cognitions

EMDR has been shown to be an effective treatment for post-traumatic stress disorder (PTSD). In adult psychosis there is a strong link between childhood vulnerability, trauma and hallucinations, with a dose–response relationship ( Reference Read, van Os and Morrison Read 2005). Since many people who have experienced psychosis have a history of trauma, EMDR potentially has a place in the treatment of psychosis (Box 2). It is important that we treat the trauma, as it may be maintaining the patient's psychotic symptoms. Promising evidence suggests that mental imagery (which is a component of EMDR) can lead to reduction of psychotic symptoms ( Reference Morrison Morrison 2004). An increasing number of studies support the efficacy of EMDR in psychosis ( Reference van den Berg and van der Gaag van den Berg 2012, Reference van den Berg, de Bont and van der Vleugel 2015 Reference de Bont, van den Berg and van der Vleugel de Bont 2013a, Reference de Bont, van Minnen and de Jongh b). EMDR would therefore appear to be a safe and acceptable treatment for people with comorbid psychosis and PTSD, but randomised trials are needed.


Método

Study Selection Criteria

The review consisted of studies examining interventions to modify medication adherence in individuals with schizophrenia. It encompassed English-language published and unpublished studies and doctoral dissertations completed between 1980 and 2000.

In our initial selection criteria, studies chosen for this review included those with 1) a random-assignment design comparing two or more groups, at least one of which received psychosocial treatment 2) study group size of at least 10 subjects 3) participants with a diagnosis of a schizophrenia spectrum disorder and 4) a measure of antipsychotic medication adherence either as a primary or secondary outcome variable.

While conducting the literature review we discovered several interesting and innovative studies that did not meet all of the aforementioned criteria. To avoid excluding these works, we broadened our criteria. Studies were included if 1) a majority of the participants had a diagnosis of schizophrenia and 2) there was a comparison of outcome between two or more groups, not necessarily with a random-assignment design.

Search Strategy

PsychLIT and MEDLINE covering the years 1980 through 2000 were searched for relevant studies. Dissertations were searched by means of Dissertation Abstracts International. Key search words included: adherence compliance or noncompliance schizophrenia, schizoaffective, or schizophreniform neuroleptics, antipsychotics, or medication random assignment, controlled, or double blind and intervention or outcome. Bibliographies from primary sources, reviews, and recent issues of established psychiatric journals, including the American Journal of Psychiatry,Archivos de Psiquiatría General,Acta Psychiatrica Scandinavica,British Journal of Psychiatry, y Boletín de esquizofrenia published between January 1995 and December 2000, were manually scanned for evidence of trials overlooked by the computerized search. Proceedings from recent professional meetings were examined for posters and presentations examining adherence. Authors of the studies included in the review were contacted for information about unpublished data or additional studies.

Some studies conceptualized adherence as a mediating variable that might influence the relationship between the interventions and outcomes. These articles may not mention “adherence” or the other key words in the abstract. To maximize identification of these reports, we carefully reviewed all random-assignment studies with a psychosocial intervention for any reference to adherence. The authors of a meta-analysis on psychosocial treatments in schizophrenia provided a list of published studies that included adherence as an outcome (11).

Identification of Studies and Data Extraction

Three of the authors reviewed all extracted articles to ensure that they met inclusion criteria. Discrepancies were resolved in regular team meetings. A total of 362 articles were obtained, of which 288 did not address medication adherence. An additional 29 studies explored medication adherence as an outcome but were excluded for the following reasons: six did not specify a diagnosis or had few patients with schizophrenia nine did not include a comparison group or did not compare results between intervention groups and comparison groups eight described the measurement of medication adherence but did not report related results and six measured behaviors conceptually related to adherence, such as medication knowledge, but not actual drug intake. We identified three unpublished studies where procedures were ongoing, but data were not available. A total of 45 articles that represented 39 studies were included in this review.

From the selected articles, we abstracted information about the type and duration of the intervention, the size and diagnostic composition of the study groups, method of measuring medication adherence, and adherence outcomes. Differences between intervention groups and comparison groups or among intervention groups are indicated if they reached statistical significance (p<0.05).


Resultados

Participantes

134 clinicians consented to participate, a 74% consent rate. From their caseloads, 507 patients agreed to participate, a 67% consent rate. The number of patients per clinician ranged from 1 to 12, with a mean of 3.73 patients each. 88 patients were recruited in Granada, 99 in Groningen, 99 in London, 61 in Lund, 83 in Mannheim and 77 in Zurich. Sociodemographic and clinical characteristics of participants are presented in Table 1. The mean number of years since patients' first contact with mental health services was 15.6 (SD 10.3).

Association between patient and clinician ratings of the therapeutic relationship

Patient and clinician ratings were weakly correlated with each other, rs = 0.13 (p = 0.004).

Length of time in treatment and the therapeutic relationship

Length of time in treatment was not associated with patient ratings (rs = −0.12, p = 0.79) or clinician ratings (rs = −0.00, p = 0.88) of the TR.

Professional background of keyworkers and the therapeutic relationship

There were no significant differences across different keyworker professional backgrounds and patient (F = 1.34, p = 0.26) or keyworker ratings (F = 0.54, p = 0.70) of the TR.

Therapeutic relationship and medication adherence

The distribution of adherence ratings was skewed (see Table 2) so it was transformed into a categorical variable with two categories: good adherence, i.e., ≥75% (N = 367) or average/poor adherence, i.e., <75% (N = 118).

In the average patient (see Table 3), for each unit increase in clinician rated TR score, the odds ratio of good compliance was increased by 65.9% (95% CI: 34.6% to 104.5%). A lesser increase of 20.8% (95% CI: 4.4% to 39.8%) in the odds ratio for good compliance was observed per unit increase in patient rated TR score. There was a small negative association between symptoms and adherence: OR = 0.894 (95% CI: 0.971 to 0.996). As country did not make a significant contribution to the model, it was excluded in the final model (Wald test χ5 2 = 5.86, p = 0.32).

Among the patients receiving depot medication, 22% had poor adherence and 78% had good adherence. In this depot subgroup (see Table 4), for each unit increase in clinician rated relationship score, the odds ratio of good compliance was statistically significantly increased by 50.9% (95% CI: 1.01 to 2.25). For each unit increase in patient rated relationship score, the odds ratio of good compliance was increased by 34.8% (95% CI: 0.95 to 1.90) which was significant at p = 0.09.

To give some indication of the clinical relevance, the adherence of patients with better and poorer keyworker ratings of the TR was compared descriptively. This was done using 7 as a cutoff point as in previous studies [23]: above 7 on a satisfaction based measure indicates a better relationship while below 7 indicates a poorer relationship. If keyworkers rated the relationship with their patients less highly (<7 on the HAS), 42% of their patients had poor adherence compared to 17% if keyworkers rated the relationship more highly (≥7 on the HAS).


Current Theoretical Bases for Nutrition Intervention and Their Uses

A The Patient’s View of the World: Perceptions, Cognitions, Emotions, and Habits

For health professionals who work with patients and provide them with advice on health and lifestyle, adherence to treatment is often disappointingly poor, even in response to relatively simple medical advice. Such poor adherence often arises because patients do not have the necessary behavioral skills to make changes to their diet. Following a heart attack, e.g., patients might well understand the importance of changing their lifestyle but are unable to make the suggested changes. There will be other circumstances in which patients might not understand the importance of suggested changes and may even believe that the recommended changes pose an additional risk to their health. Indeed, motivational interviewing seeks to elicit the ambivalence patients have about making changes, the source of which may be inaccurate or emotionally based perceptions. In still other circumstances, patients might be experiencing depression or anxiety, such that emotional dysfunction will be a major barrier to adherence. In addition, a longitudinal study demonstrated that adherence to the dietary intervention protocol declined steadily even during the intervention period as the frequency of contact declined, which suggests that it is difficult for participants to sustain the behavior changes without ongoing reinforcement [158] .

Traditionally, it has been assumed that the relationship between knowledge, attitudes, and behavior is a simple and direct one. Indeed, throughout the years, many prevention and patient education programs have been based on the premise that if people understand the health consequences of a particular behavior, they will modify it accordingly. Moreover, the argument goes, if people have a negative attitude toward an existing lifestyle practice and a positive attitude toward change, they will make healthful changes. However, it is now known from research conducted during approximately the past 30 years that the relationships among knowledge, awareness of the need to change, intention to change, and an actual change in behavior are very complex.

Ideally, each patient should be treated as an individual with unique circumstances and health history. Still, epidemiological research and clinical trials indicate that certain demographic subgroups differ in terms of risk factors, eating behaviors, and dietary patterns [159,160] . Understanding these population trends can help prepare a provider to work with various types of patients. For example, younger persons may feel invulnerable to coronary events, and older adults may be managing multiple chronic conditions. An active middle-aged professional may place returning to his previous level of activity above important health protective actions. These examples serve as a reminder to be sensitive to group patterns but to avoid stereotyping in the absence of firsthand evidence about an individual. Within this general context, various theories and models can guide the search for effective ways to reach and positively motivate individuals.


Interventions to Improve Medication Adherence in Schizophrenia

OBJECTIVE: Although nonadherence with the antipsychotic medication regimen is a common barrier to the effective treatment for schizophrenia, knowledge is limited about how to improve medication adherence. This systematic literature review examined psychosocial interventions for improving medication adherence, focusing on promising initiatives, reasonable standards for conducting research in this area, and implications for clinical practice. METHOD: Studies were identified by computerized searches of MEDLINE and PsychLIT for the years between 1980 and 2000 and by manual searches of relevant bibliographies and conference proceedings. Key articles were summarized. RESULTS: Thirteen (33%) of 39 identified studies reported significant intervention effects. Although interventions and family therapy programs relying on psychoeducation were common in clinical practice, they were typically ineffective. Concrete problem solving or motivational techniques were common features of successful programs. Interventions targeted specifically to problems of nonadherence were more likely to be effective (55%) than were more broadly based treatment interventions (26%). One-half (four of eight) of the successful interventions not specifically focused on nonadherence involved an array of supportive and rehabilitative community-based services. CONCLUSIONS: Psychoeducational interventions without accompanying behavioral components and supportive services are not likely to be effective in improving medication adherence in schizophrenia. Models of community care such as assertive community treatment and interventions based on principles of motivational interviewing are promising. Providing patients with concrete instructions and problem-solving strategies, such as reminders, self-monitoring tools, cues, and reinforcements, is useful. Problems in adherence are recurring, and booster sessions are needed to reinforce and consolidate gains.


Ver el vídeo: DIPLOMADO VÍNCULO EMOCIONAL Y AUMENTO DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN PSICOTERAPIA (Mayo 2022).